■ 부정청구등 신고 처리 및 신고자 보호 등에 관한 규정 [별지 제2호 서식]
부정청구등 신고서
접수일자			접수번호					처리기간
신고자	이름			주민등록번호
	주소
	연락처			소속
피신고자	이름
	소속			주소		알고 있는 경우 기재
	직위	알고 있는 경우 기재		연락처		알고 있는 경우 기재
신고내용
신분공개 동의여부	1. 기관 심사 ․ 확인과정 앞으로 귀하의 신고사건에 대하여 우리 기관에서 조사ㆍ확인하는 과정(내부결재 및 신고자 보호․보상 절차 포함)에서 별도의 통지 없이 귀하의 인적사항 또는 신고 내용 관련정보를 밝히거나 암시하는 것에 동의하시겠습니까? [ ] 동의 [ ] 부동의 2. 조사기관 조사과정 귀하의 신고사건이 조사기관에 이첩되는 경우, 조사기관의 감사 ․ 수사 또는 조사과정 등에 있어서 귀하의 신분을 밝히거나 암시하는 것에 동의하시겠습니까? 이에 부동의 하시는 경우에는 귀하의 인적사항을 제외하여 이첩하게 됩니다. [ ] 동의 [ ] 부동의
타기관 신고 및 쟁송 여부 등	[ ] 감사원, 수사기관, 해당 기관의 감독기관 등에 신고사실 있음 (신고기관 : 신고일 : 조치결과 : ) [ ] 민사․형사․행정소송 또는 행정심판 및 이에 준하는 절차 진행 중 ( )
위와 같이 피신고자에 대하여 신고합니다. 20 년 월 일 신고자 (인 또는 서명)
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]